¿Qué es la inmunoterapia? Las defensas contra el cáncer

Hace veinte años los médicos trataban el cáncer con tres herramientas: cirugía, radioterapia y quimioterapia, y todas atacan directamente al tumor. La inmunoterapia parte de una idea radicalmente distinta: enseñar al propio sistema inmunitario del paciente a reconocer y destruir las células cancerosas. Ya ha salvado miles de vidas en tumores que hace una década se consideraban intratables.

Cómo actúa la inmunoterapia

Tu sistema inmunitario está diseñado para localizar y destruir células anómalas. Las células cancerosas sobreviven escondiéndose: muestran señales moleculares que dicen a tus linfocitos T «no ataques, soy normal». La inmunoterapia retira ese camuflaje o entrena al sistema inmunitario para que reconozca el tumor de todos modos.

El Premio Nobel de Medicina de 2018 se concedió a James Allison y Tasuku Honjo precisamente por este descubrimiento: las proteínas de punto de control PD-1 y CTLA-4 que los tumores aprovechan.

Los cuatro tipos principales de inmunoterapia

1. Inhibidores de puntos de control

Es el tipo más utilizado. Fármacos como el pembrolizumab (Keytruda), el nivolumab (Opdivo) y el ipilimumab (Yervoy) bloquean los «interruptores de apagado» que el cáncer usa sobre los linfocitos T. Son eficaces en melanoma y en cánceres de pulmón, riñón, vejiga, cabeza y cuello, entre otros muchos. Se administran en infusión intravenosa cada 2-6 semanas.

2. Terapia con células CAR-T

Terapia con linfocitos T con receptor de antígeno quimérico. Se extraen tus linfocitos T, se modifican genéticamente en el laboratorio para que expresen un receptor que se acopla a tu cáncer concreto, se multiplican y se te vuelven a infundir. Está aprobada para determinadas leucemias, linfomas y para el mieloma múltiple. Ha logrado remisiones completas en pacientes en los que habían fallado todos los demás tratamientos.

3. Anticuerpos monoclonales

Anticuerpos fabricados en el laboratorio para unirse a proteínas concretas de las células cancerosas, ya sea marcándolas para su destrucción o bloqueando las señales de crecimiento. El trastuzumab (Herceptin) en el cáncer de mama HER2 positivo y el rituximab (Rituxan) en el linfoma no hodgkiniano son los ejemplos clásicos.

4. Vacunas contra el cáncer

No hay que confundirlas con una vacuna preventiva como la del VPH. Las vacunas terapéuticas contra el cáncer se administran después del diagnóstico para reforzar la respuesta inmunitaria frente a los antígenos tumorales. El sipuleucel-T (Provenge) en el cáncer de próstata avanzado es el ejemplo clásico; las vacunas más recientes basadas en ARNm de Moderna y BioNTech están en ensayos avanzados para melanoma y cáncer de páncreas.

Qué cánceres responden a la inmunoterapia

Las tasas de respuesta varían enormemente según el tipo de tumor y sus biomarcadores (expresión de PD-L1, carga mutacional, inestabilidad de microsatélites). Entre los cánceres que responden bien a la inmunoterapia están:

• Melanoma (metastásico): 40-50 % de respuestas duraderas con la combinación de inhibidores de puntos de control
• Cáncer de pulmón no microcítico con PD-L1 alto: pembrolizumab en primera línea
• Cáncer de riñón (de células renales): la inmunoterapia combinada ha sustituido como estándar a las terapias dirigidas anteriores
• Cáncer de vejiga, cánceres de cabeza y cuello, linfoma de Hodgkin, cáncer de mama triple negativo y algunos cánceres colorrectales (MSI alta)

Algunos tumores —el de páncreas, el glioblastoma y la mayoría de los de próstata— siguen siendo en gran medida resistentes, aunque la investigación está muy activa.

Efectos secundarios que conviene conocer

La inmunoterapia suele tener menos efectos secundarios clásicos que la quimioterapia (menos náuseas, menos caída del pelo), pero conlleva un riesgo propio: el sistema inmunitario activado puede atacar tejidos sanos. Estos «efectos adversos inmunorrelacionados» pueden afectar a cualquier órgano:

• Piel: erupción y picor
• Colon: diarrea y colitis
• Pulmones: neumonitis
• Glándulas endocrinas: disfunción tiroidea, suprarrenal o hipofisaria
• Hígado: hepatitis

La mayoría se controla si se detectan pronto. Lo decisivo es comunicar sin demora a tu equipo de oncología cualquier síntoma nuevo.

El coste: el cuadro honesto

La inmunoterapia es cara. En Estados Unidos, un año de pembrolizumab cuesta unos 180.000 $ a precio de tarifa; la CAR-T puede superar el millón de dólares en total. En los hospitales turcos acreditados por la JCI, los mismos fármacos cuestan normalmente un 60-70 % menos. La mayoría de los pacientes necesita además quimioterapia o radioterapia: un presupuesto personalizado completo es la única cifra honesta.

Qué viene ahora

Vacunas personalizadas contra el cáncer con tecnología de ARNm, terapia con linfocitos infiltrantes de tumor (TIL) en tumores sólidos, anticuerpos biespecíficos y combinaciones que superan las resistencias: es el campo que avanza más deprisa de toda la oncología.

Preguntas frecuentes

¿La inmunoterapia funciona en todo el mundo?

No, y predecir quién se beneficia es la gran pregunta de este campo. Los marcadores que se usan hoy son la expresión de PD-L1, la carga mutacional del tumor y la inestabilidad de microsatélites. El melanoma y los cánceres de riñón, vejiga y muchos de pulmón responden bien; el cáncer de páncreas y la mayoría de los de próstata, en general no.

¿Cuánto tiempo dura la inmunoterapia?

Lo habitual es una infusión cada dos a seis semanas, mantenida hasta dos años o hasta que la enfermedad progrese o los efectos secundarios obliguen a suspenderla. Algunos pacientes cuya enfermedad responde bien siguen en remisión después de terminar el tratamiento, y esa es una de las señas de identidad de este grupo de fármacos.

¿Los efectos secundarios son peores que los de la quimioterapia?

Son distintos, no peores. Suele haber menos náuseas y no se cae el pelo, pero el sistema inmunitario activado puede inflamar el intestino, los pulmones, el hígado, la piel o las glándulas hormonales. La mayoría se controla si se comunica pronto, y por eso cualquier síntoma nuevo debe mencionarse esa misma semana.