Qu’est-ce que l’immunothérapie ? Quand les défenses du corps combattent le cancer

Il y a vingt ans, les médecins disposaient de trois outils contre le cancer : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie — tous s’attaquent directement à la tumeur. L’immunothérapie repose sur une idée radicalement différente : apprendre au système immunitaire du patient à reconnaître et à détruire les cellules cancéreuses. Elle a déjà sauvé des milliers de vies dans des cancers jugés incurables il y a dix ans.

Comment agit l’immunothérapie

Votre système immunitaire est conçu pour repérer et détruire les cellules anormales. Les cellules cancéreuses survivent en se dissimulant : elles présentent des signaux moléculaires qui disent à vos lymphocytes T « ne m’attaquez pas, je suis normale ». L’immunothérapie supprime ce camouflage ou apprend au système immunitaire à reconnaître la tumeur malgré tout.

Le prix Nobel de médecine 2018 a récompensé James Allison et Tasuku Honjo pour cette découverte précise : les protéines de point de contrôle PD-1 et CTLA-4 que les tumeurs détournent à leur profit.

Les quatre grandes familles d’immunothérapie

1. Les inhibiteurs de points de contrôle

La forme la plus utilisée. Des médicaments comme le pembrolizumab (Keytruda), le nivolumab (Opdivo) et l’ipilimumab (Yervoy) bloquent les « interrupteurs d’arrêt » que le cancer actionne sur les lymphocytes T. Efficaces dans le mélanome et les cancers du poumon, du rein, de la vessie, des voies aérodigestives supérieures et bien d’autres. Administrés en perfusion toutes les 2 à 6 semaines.

2. La thérapie par cellules CAR-T

Thérapie par lymphocytes T à récepteur antigénique chimérique. Les médecins prélèvent vos lymphocytes T, les modifient génétiquement en laboratoire pour qu’ils portent un récepteur ciblant précisément votre cancer, les multiplient, puis vous les réinjectent. Approuvée pour certaines leucémies, certains lymphomes et le myélome multiple. Des rémissions complètes ont été obtenues chez des patients en échec de tous les autres traitements.

3. Les anticorps monoclonaux

Des anticorps fabriqués en laboratoire, conçus pour se fixer à des protéines précises des cellules cancéreuses, soit pour les marquer en vue de leur destruction, soit pour bloquer les signaux de croissance. Le trastuzumab (Herceptin) dans le cancer du sein HER2+ et le rituximab (Rituxan) dans le lymphome non hodgkinien en sont les exemples classiques.

4. Les vaccins anticancéreux

À ne pas confondre avec un vaccin préventif comme celui contre le HPV. Les vaccins thérapeutiques sont administrés après le diagnostic pour renforcer la réponse immunitaire contre les antigènes tumoraux. Le sipuleucel-T (Provenge) dans le cancer de la prostate avancé en est l’exemple historique ; des vaccins plus récents à ARN messager, développés par Moderna et BioNTech, sont en essais de phase avancée dans le mélanome et le cancer du pancréas.

Quels cancers répondent à l’immunothérapie

Les taux de réponse varient fortement selon le type de cancer et les biomarqueurs tumoraux (expression de PD-L1, charge mutationnelle tumorale, instabilité des microsatellites). Parmi les cancers qui répondent bien :

• Mélanome (métastatique) : 40 à 50 % de réponses durables sous association d’inhibiteurs de points de contrôle
• Cancer bronchique non à petites cellules à forte expression de PD-L1 : pembrolizumab en première ligne
• Cancer du rein (carcinome à cellules rénales) : l’immunothérapie en association a remplacé les anciennes thérapies ciblées comme traitement de référence
• Cancer de la vessie, cancers des voies aérodigestives supérieures, lymphome de Hodgkin, cancer du sein triple-négatif, certains cancers colorectaux (MSI-élevé)

Certains cancers — pancréas, glioblastome, la plupart des cancers de la prostate — restent largement résistants, même si la recherche est très active.

Les effets indésirables à connaître

L’immunothérapie provoque généralement moins d’effets indésirables classiques que la chimiothérapie (moins de nausées, moins de chute de cheveux), mais elle comporte un risque qui lui est propre : le système immunitaire activé peut s’attaquer aux tissus sains. Ces « effets indésirables d’origine immunitaire » peuvent toucher n’importe quel organe :

• Peau : éruption, démangeaisons
• Côlon : diarrhée, colite
• Poumons : pneumopathie inflammatoire
• Glandes endocrines : dysfonctionnement de la thyroïde, des surrénales ou de l’hypophyse
• Foie : hépatite

La plupart se gèrent bien s’ils sont détectés tôt. L’essentiel est de signaler rapidement tout nouveau symptôme à votre équipe d’oncologie.

Le coût, sans détour

L’immunothérapie coûte cher. Aux États-Unis, une année de pembrolizumab revient à environ 180 000 dollars au prix catalogue ; un traitement CAR-T peut dépasser un million de dollars au total. En Turquie, dans des hôpitaux accrédités JCI, ces mêmes médicaments coûtent en général 60 à 70 % moins cher. La plupart des patients ont en outre besoin d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie : seul un devis personnalisé complet donne un chiffre honnête.

Et demain

Vaccins anticancéreux personnalisés à ARN messager, thérapie par lymphocytes infiltrant la tumeur (TIL) dans les tumeurs solides, anticorps bispécifiques, associations capables de lever les résistances : aucun autre domaine de l’oncologie n’avance aussi vite.

Questions fréquentes

L'immunothérapie fonctionne-t-elle chez tout le monde ?

Non, et prédire qui en bénéficie est la question centrale du domaine. Les marqueurs utilisés aujourd'hui sont l'expression de PD-L1, la charge mutationnelle et l'instabilité microsatellitaire. Mélanome, rein, vessie et de nombreux cancers du poumon répondent bien ; le cancer du pancréas et la plupart des cancers de la prostate, très peu.

Combien de temps dure une immunothérapie ?

En général une perfusion toutes les deux à six semaines, poursuivie jusqu'à deux ans ou jusqu'à progression ou effets secondaires imposant l'arrêt. Certains patients bons répondeurs restent en rémission après la fin du traitement, ce qui caractérise cette classe de médicaments.

Les effets secondaires sont-ils pires que la chimiothérapie ?

Différents plutôt que pires. Il y a généralement moins de nausées et pas de chute de cheveux, mais le système immunitaire activé peut enflammer l'intestin, les poumons, le foie, la peau ou les glandes hormonales. La plupart se gèrent si on les signale tôt : mentionnez tout nouveau symptôme dans la semaine.